De forma geral, uma das causas mais comuns de dor no quadril em indivíduos adulto é a artrose dessa articulação, também conhecida como desgaste do quadril. E dentre as condições que frequentemente podem levar a esse desgaste, temos o Impacto Femoroacetabular (IFA). Até pouco tempo atrás, uma grade parcela dos casos de artrose de quadril eram consideradas como sem causa aparente (idiopática), mas nos últimos 20 anos passou-se a considerar que o IFA é responsável por uma quantidade expressiva desses casos, podendo ser também considerado uma das principais causas de artrose precoce (em indivíduos adultos jovens).
O que é Impacto Femoroacetabular (IFA)?
Impacto femoroacetabular é, basicamente, o contato anormal entre o fêmur e o acetábulo, que ocorre durante os movimentos do quadril. Em quadris normais, durante movimentos do dia a dia ou exercícios comuns, não existe contato agressivo entre o fêmur e o acetábulo. Mas diante de um quadro de IFA, é observado o impacto entre as estruturas que compõe o quadril (colo do fêmur e o osso acetábulo) e consequentemente o comprometimento de toda a biomecânica dessa articulação. De forma mais precisa, o termo IFA é usado para se referir a projeção óssea formada no colo do fêmur ou ao longo da borda do acetábulo, que implica diretamente em um impacto anormal e encaixe imperfeito da articulação do quadril. Esse impacto passa a acontecer durante os movimentos do dia a dia e o dano se exacerba ainda mais em caso da prática de atividades físicas que envolvam grandes amplitudes de movimento do quadril, como ballet, antes marciais, entre outros. Com o passar do tempo e a execução repetitiva dos movimentos, esse impacto anormal pode resultar em excessivo atrito e consequentemente lesões das estruturas moles interpostas na articulação, como lábrum e cartilagem. Essa condição é considerada um possível fator de risco para o desenvolvimento de um desgaste precoce do quadril.
Quais os tipos de IFA?
Existem três tipos de impacto e estes estão relacionados, basicamente, com o tipo de deformidade e o ossoem que se apresenta:
· Tipo CAM ou “Came”;
· Tipo PINCER
· Tipo MISTO
O impacto do tipo CAM é caracterizado pela presença de um contorno ósseo mais abaulado, com aumento de volume ósseo semelhante a uma “lombada”, na região de transição entre a cabeça e o colo do fêmur. Esse tipo é mais comum em homens, provoca lesão labral e é o principal responsável por lesão de cartilagem do quadril, pois durante os movimentos de flexão e rotação interna da coxa, essa “lombada óssea” promove uma espécie de raspagem no interior da borda do acetábulo e esse atrito pode lesionar a junção entre o lábrum e a cartilagem acetabular que se encontram nesse local de atrito.
O impacto do tipo PINCER representa a deformidade óssea no acetábulo e é caracterizado pela presença de uma proeminência óssea localizada na porção anterior e superior da borda do acetábulo. A lesão associada mais comum desse tipo de impacto é a lesão de lábrum, pelo fato deste ser diretamente comprimido entre o fêmur e o acetábulo nas posições de impacto. Pode haver também, lesão de cartilagem, porém é considerada uma lesão secundária nos casos de PINCER. Essa deformidade é mais comum em mulheres e provoca um aumento da cobertura da cabeça do fêmur por parte do acetábulo e pode causar limitação dos movimentos do quadril, mais especificamente dos movimentos associados: flexão, adução e rotação interna da coxa. A lesão do lábrum, provocada pelo PINCER, pode calcificar e isso aumenta ainda mais a cobertura do acetábulo sobre o fêmur.
O tipo MISTO é a forma combinada e mais comum (mais de 80% dos casos) de apresentação, com a presença tanto do CAM quanto do PINCER no mesmo quadril.
Causas
Acredita-se que grande parte dos casos de IFA são decorrentes de doenças do quadril ainda na infância ou adolescência, que tendem a resultar em deformidades sobretudo, no fêmur, como é o caso de Legg Calvé Perthes e Epifisiólise. Essas doenças, em alguns casos, não geram sintomas e acabam sendo reconhecidas apenas na idade adulta. Alguns estudos apontam que adolescentes com alto nível de atividade física e também os praticantes de esportes que envolvem grandes amplitudes de movimento, apresentam maiores riscos de desenvolverem deformidades do quadril compatíveis com IFA. Isso porque esses movimentos excessivos provocam, por si só, impacto entre as estruturas ósseas, que tendem a evoluir com formação de muito osso nas regiões onde ocorre o impacto (entre o colo do fêmur e o acetábulo), caracterizando o IFA. O CAM ou PINCER também podem ser adquiridos após fraturas do colo do fêmur ou acetábulo, que durante a consolidação, resultam em deformidade dessas estruturas.
Sinais e sintomas
Vale ressaltar que, em alguns casos, a presença do CAM ou PINCER não está associada à dor ou qualquer outra manifestação clínica, até em indivíduos praticantes de esporte de alto rendimento. Porém, nos casos em que os pacientes com IFA apresentam dor e limitação funcional, passa a ser adotado o termo Síndrome do Impacto femoroacetabular (SIFA).
O que é Síndrome do Impacto Femoroacetabular (SIFA)?
A SIFA é a representação sintomática do impacto femoroacetabular. Mais precisamente, é definida pela associação entre a presença de CAM e/ou PINCER nos exames de imagem e um quadro de dor no quadril em atividades de vida diária. A dor é o principal sintoma da SIFA. Está localizada, normalmente, na virilha, mas também pode surgir na região lateral e atrás do quadril (em geral, a sensação é de dor na “raiz da coxa”) e ocorre normalmente nas seguintes atividades: agachar, entrar e sair do carro, calçar sapatos, andar de bicicleta, correr ou sentar por tempo prolongado em locais baixos (também é comum ao passar tempo prolongado andando de moto). Com a progressão da doença, além da dor, o paciente pode apresentar:
· Fisgadas ou travamento do quadril;
· Limitação da amplitude de movimento de rotação interna da coxa (rodar o joelho para “dentro”);
· Alteração dos padrões de marcha (passos mais curtos, andar mais lento e mancando);
· Limitação funcional gradativa (dificuldade ao sair do carro, calçar sapatos e passar muito tempo de pé).
A dor e o travamento podem ser decorrentes de lesões de estruturas intrarticulares (que ficam dentro da articulação do quadril) como o lábrum ou a cartilagem acetabular. Isso ocorre porque essas estruturas são lesionadas durante o impacto anormal do quadril, provocado pela deformidade na região colo-cabeça (CAM) ou da borda do acetábulo (PINCER). Porém, em muitos casos, os pacientes apresentam comprometimento de estruturas consideradas extrarticulares (estruturas que ficam ao redor da articulação e não dentro), como tendões e músculos do quadril. Nestes, as fontes das dores no quadril podem ser as tendinopatias (lesões dos tendões) e contraturas dos músculos em torno dessa articulação. É possível que pacientes com essa síndrome também apresentem dor em articulações próximas ao quadril, como coluna lombar, articulação sacroilíaca, púbis ou joelho. Nesses casos, é necessário que o diagnóstico seja feito com precisão para saber se as dores são em decorrência das deformidades do IFA presentes no quadril ou se tem outras fontes como alteração nervosa (provoca dor irradiada da coluna para as regiões próximas), doenças pélvicas, doenças uroginecológicas ou mesmo se as queixas tem origem local, com alterações próprias das articulações em que estão presentes.
Como é feito o Diagnóstico de Impacto Femoroacetabular?
O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem O diagnóstico de IFA só pode ser determinado através de exames de imagem que detectem as alterações ósseas presentes no colo do fêmur e acetábulo e também as possíveis lesões de lábrum. Porém, diante de um quadro de síndrome do impacto do quadril, o diagnóstico, além de radiológico (feito através de exames de imagem), também é clínico e é feito com base em uma série de testes irritativos executados durante a consulta, na tentativa de reproduzir os sintomas do paciente e evidenciar se o mesmo apresenta também limitações dos movimentos do quadril ou alterações em outras articulações. Os testes clínicos consistem basicamente na realização dos movimentos que simulam a lesão e provocam impacto e atrito das estruturas moles (lábrum e cartilagem) interpostas entre fêmur e acetábulo. Além disso também é realizado análise da amplitude dos movimentos do quadril e teste de força dos músculos que podem estar envolvidos. Além dos testes clínicos, os exames de imagem como Raio-X em diferentes posições para se observar anormalidades e também possíveis sinais de desgaste (artrose); Tomografia Computadorizada (TC) para observação mais detalhada das estruturas ósseas e a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) para análise de lesão de tecidos moles (lábrum, tendões e músculos) devem ser empregados para um diagnóstico mais preciso. Em alguns casos, é impossível determinar se a dor é causada por lesões de estruturas intra ou extrarticulares (de dentro ou de fora da articulação). Nestas situações, é realizado um teste diagnóstico com anestésico. Um ortopedista, especialista em quadril, injeta medicamento anestésico dentro da articulação. Se esse medicamento provocar alívio temporário da dor, confirma-se a origem intrarticular da dor no quadril, que pode ser inflamação dentro da articulação, lesão de lábrum ou cartilagem. Do contrário, a origem da dor é extartricular (músculos e tendões).
O Tratamento da Síndrome do Impacto Femoroacetabular é Conservador ou Cirúrgico?
A abordagem de tratamento do IFA é dividida em conservadora e cirúrgica e a tomada de decisão é feita com base, principalmente, na gravidade dos sintomas e grau de comprometimento da articulação.
Tratamento Conservador
O tratamento conservador é indicado em casos de deformidades leve, com lesões mínimas de lábrum e cartilagem e em estágios iniciais da dor e limitação funcional. Normalmente é indicado o uso de medicamentos para alívio da dor e anti-inflamatórios e também mudanças de hábitos de vida e afastamento de esportes que provocam sobrecarga e impacto direto nas estruturas do quadril. Em muitos casos, essa é a primeira opção de tratamento, mas de certa forma, não trata a causa do problema e o paciente continua a apresentar quadros de melhora e piora dos sintomas, além de permanecer limitado quanto à prática de atividade física. Ainda dentro da abordagem conservadora, na última década, a fisioterapia ganhou bastante notoriedade, uma vez que passou a apresentar ótimos resultados em casos de pacientes com SIFA. A reabilitação é indicada e tende a demonstrar excelente resposta quando não há lesões graves em estruturas dentro da articulação como o lábrum e a cartilagem. Nesses casos, as dores no quadril são normalmente provenientes de estruturas como músculos e tendões, que respondem muito bem a abordagem da fisioterapia. Durante o processo de reabilitação o fisioterapeuta foca, inicialmente, em técnicas e recursos que possibilitem alívio da dor e ganho de mobilidade do quadril. Em seguida, o enfoque passa a ser o ganho de força e reequilíbrio da musculatura responsável pela estabilização da articulação do quadril e o treino do controle do movimento dos membros inferiores. Essa abordagem tem o intuito de promover reeducação do paciente para que o mesmo execute as atividades do dia a dia e também gestos esportivos com melhor absorção de cargas através da musculatura e evitando o impacto precoce das estruturas ósseas e moles do quadril. O ganho de força, de estabilidade articular e a reeducação do movimento permitindo menor sobrecarga no quadril são os principais efeitos da fisioterapia e os grandes responsáveis pela resolução das dores em muitos casos de SIFA, até mesmo naqueles que apresentam lesões leves de lábrum e cartilagem.
Tratamento Cirúrgico
Nos casos em que não há resolução da dor e da limitação funcional após o tratamento conservador, indica-se a cirurgia para abordagem da lesão anatômica do lábrum e/ou cartilagem e para correção da deformidade óssea que ocasionou o impacto. Atualmente, tem-se optado por cirurgias minimamente invasivas e a chamada cirurgia artroscópica tem sido a mais indicada para os casos de IFA. Por meio dela, o acesso ao interior da articulação do quadril é feito através de pequenas incisões de cerca de um centímetro cada (portais) e a cirurgia é feita com pequenas cânulas e uma microcâmara de vídeo para guiar o cirurgião. Na artroscopia do quadril, o médico pode reparar ou suavizar as lesões da cartilagem e do lábrum. Além disso, corrige as deformidades ósseas do IFA, aparando a borda óssea do acetábulo e o excesso do osso em forma de “lombada” na cabeça do fêmur, para que essa volte a ter o formato próximo ao normal. Vale ressaltar que cada caso deve ser analisado com cuidado e muitos detalhes devem ser considerados antes da indicação da cirurgia. A artroscopia apresenta algumas limitações e casos mais graves podem requerer uma cirurgia aberta, com incisão maior, que permita a uma correção completa e mais precisa.
Tratamento Pós Operatório do IFA
Após o procedimento cirúrgico, é necessário que o paciente utilize muletas por 4 a 8 semanas para poupar a carga sobre o membro inferior operado. Esse tempo vai depender dos procedimentos feitos e estruturas reparadas na cirurgia. Nesse período, o acompanhamento da fisioterapia é fundamental, do contrário, a cirurgia pode não ter os resultados esperados. Um bom programa de reabilitação pós operatória deve ser iniciado o quanto antes. Na fase inicial, o objetivo é a redução da dor e do processo inflamatório provenientes da cirurgia e a preservação da cápsula articular do quadril, que foi lesada no momento da cirurgia. Em seguida, deve ser priorizado o ganho de amplitude de movimento (em um primeiro momento, sem forçar muito os movimentos de extensão, abdução e rotação externa da coxa, para não estressar a cápsula do quadril) e o fortalecimento da musculatura estabilizadora do quadril, bem como do joelho e tornozelo (sobretudo da perna operada). Enquanto o indivíduo ainda tiver de muletas, esses exercícios devem ser realizados sem que o paciente suporte o próprio peso. Após a retirada das muletas, os exercícios passam a ser com descarga de peso sobre o membro operado; o trabalho de resistência deve ser intensificado e, por fim, é realizado treinamento do controle do movimento dos membros inferiores e treino do gesto esportivo, nos casos em que os pacientes pretendem voltar para a atividade física. Esse processo dura, em média, de 2 a 4 meses.
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