Fraturas por estresse ou por fadiga são microfraturas provocadas pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura. Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clip seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e quebra do material.
A fratura por estresse já foi descrita na maior parte dos ossos. Como regra geral, é mais frequente nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto.
Ainda assim, acontecem eventualmente nos membros superiores de atletas que utilizam muito o apoio do peso sobre os braços, como os ginastas ou jogadores de basebol. Cada esporte apresenta locais anatômicos específicos de maior risco para essas fraturas.
Como acontece a fratura por estresse?
A fratura por estresse acontece devido a um desequilíbrio entre o desgaste gerado pela atividade física e a recuperação que ocorre após a atividade.
Sempre que treinamos, o corpo (incluindo os ossos) se desgasta e isso precisa ser recuperado antes do próximo treino. Caso o treino seguinte se inicie antes de o atleta ter uma recuperação completa, o desgaste passa a se acumular. Quando isso acontece de forma recorrente, o osso vai se fragilizando gradativamente até que ele apresente a fratura por estresse.
Isso tende a acontecer em determinadas situações:
Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.
Pessoas fisicamente ativas, ao realizarem um tipo de atividade ao qual não estão habituadas ou mesmo ao modificarem as características do seu treino.
Fatores de risco para a fratura por estresse
Todos os fatores que levem a um aumento no desgaste ou que comprometam a recuperação entre os treinos podem estar correlacionados à fratura por estresse. Entre eles, devemos considerar:
Técnica esportiva: Atletas com técnica esportiva menos apurada possuem menor habilidade para amortecer a aterrissagem da corrida ou de um salto. Além disso, estes atletas têm menor controle sobre os movimentos, podendo levar a sobrecarga nas articulações. Um exemplo típico disso é o overstriding, condição em que o corredor realiza o apoio inicial do pé muito a frente do centro de forças do corpo, levando a sobrecarga do joelho e maior risco para fraturas por estresse.
Desalinhamentos: idealmente, o peso do corpo deve passar pelo centro do pé, pelo centro do joelho e pelo centro do quadril. Dessa forma, toda a carga é distribuída de maneira equilibrada. Em casos de deformidades ósseas, uma parte do osso é sobrecarregada, enquanto outra é poupada. As áreas com maior sobrecarga ficam sujeitas às fraturas por estresse. joelhos varos (pernas arqueadas) ou valgos (em tesoura), pés planos ou pés cavos podem levar a sobrecargas articulares específicas e podem contribuir para a ocorrência destas lesões.
Calçado esportivo: sapatos sem amortecimento adequado (design ruim ou desgastado) levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Tênis para corrida.
Alimentação: A alimentação é importante para repor o gasto energético e para o reparo tecidual após um treino. A deficiência energética relativa no esporte é uma síndrome bem conhecida que, entre outras coisas, aumenta o risco para fratura por estresse, mesmo em atletas jovens e aparentemente saudáveis. Outros fatores como a hidratação e o sono são fundamentais para a recuperação pós treino e podem estar implicados com a fratura por estresse. Discutimos isso em um artigo específico sobre recuperação pós treino.
Osteoporose: por diminuir a massa óssea e a reserva funcional do atleta, a osteoporose também pode estar envolvida na ocorrência das fraturas por estresse. A osteoporose pode acometer o paciente idoso como parte do processo de envelhecimento mas também acomete jovens atletas, na presença de deficiência energética e dietas muito restritivas.
Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.
Esportes de risco para fraturas por estresse
O risco para a fratura por estresse é maior em determinadas modalidades, incluindo:
Esportes de ultra resistência (ultramaratona, ironman): por melhor preparado que esteja o atleta, o desgaste proporcionado por estas atividades é excessivo e sempre colocará o praticante em risco para fraturas por estresse;
Esportes que enfatizam o corpo magro, como o ballet, ginástica rítmica, ginástica artística, nado sincronizado e a patinação artística. Nestes esportes, o déficit energético é comum e pode provocar a fratura por estresse;
Esportes com categorias de peso, como o remo, a canoagem e muitos esportes de combate, novamente pelo risco de deficiência energética.
Diagnóstico das fraturas por estresse
A dor óssea iniciada após esforço exagerado sempre gera suspeita de fratura por estresse. A dor tende a piorar com a prática de exercícios de impacto e a palpação do osso fica dolorida no local da fratura. Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de imagem, incluindo:
Radiografias: As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%) nas lesões em estágio inicial. A sensibilidade aumenta nas lesões mais antigas (30-70%), devido à possível formação de calo ósseo.
Ressonância magnética: São capazes de demonstrarem a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais, sendo o principal exame de escolha para o diagnóstico. Além disso, a ressonância permitirá avaliar qual a extensão da lesão (discutiremos a classificação de Fredericson abaixo), o que influenciará no tempo de tratamento e no tempo estimado de afastamento esportivo.
Classificação das fraturas por estresse
As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:
Fraturas de baixo risco: são aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso. Entre elas temos: fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2o ao 4o metatarso, membros superiores e costelas;
Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5o metatarso.
Além disso, as fraturas por estresse podem ser classificadas quanto a gravidade do acometimento de acordo com a classificação de Fredericson. Esta classificação se baseia nos achados do exame de ressonância magnética.
Tratamento das fraturas por estresse
A primeira e mais importante medida é o afastamento das atividades de impacto que sobrecarreguem o local acometido. Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso.
Um exemplo disso são os atletas profissionais que, durante uma competição esportiva, fraturam um osso a partir de um trauma relativamente leve. Provavelmente, eles já estavam com alguma fratura por estresse e, apesar da dor, continuavam treinando.
O tratamento específico depende de qual o osso acometido:
Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;
Fraturas de alto risco, nos graus III e IV da classificação de Fredericson, exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.
Tratamento não cirúrgico da fratura por estresse
O tratamento não cirúrgico da fratura por estresse pode ser separado em três fases:
Fase I
O tratamento de Fase I envolve o controle da dor por meio de gelo e fisioterapia. Se o paciente estiver desconfortável mesmo para caminhadas, o uso de muletas deverá ser indicado. O repouso da perna por meio do uso de muletas é a forma mais rápida de mudar o desequilíbrio entre a reabsorção e a remodelação óssea, que no fundo é o que levará à cura da fratura por estresse.
Atividades sem impacto, como natação ou bicicleta, serão permitidos desde que não desencadeiem a dor. Exercícios para o tronco ou membros superiores também estão liberados. A caminhada sem o auxílio de muletas será permitida assim que o paciente for capaz de fazê-lo sem piora na dor. Neste momento, poderá progredir para a fase II do tratamento.
Fase II
Na Fase II, inicia-se a reabilitação muscular específica para o esporte do paciente. Vale lembrar que fraquezas e desequilíbrios musculares estão diretamente relacionados com o desenvolvimento das fraturas por estresse, e estas deficiências, quando presentes, deverão ser abordadas nesta etapa do tratamento. A manutenção da resistência aeróbia também deverá ser abordada.
Fase III
A terceira e última fase consiste na retomada gradual da atividade esportiva específica. Isso deve ser feito inicialmente em dias alternados. A avaliação de potenciais erros de treinamento devem ser exaustivamente avaliados, para não repetir esses erros no retorno.
Além do tratamento específico da fratura, conforme explicado acima, a avaliação do estado nutricional e eventuais correções são fundamentais, já que sem isso o osso não terá como se refazer de uma maneira eficaz.
Locais mais comuns de fraturas por estresse
As fraturas podem acometer praticamente qualquer osso no nosso corpo, sendo que diferentes esportes deixam os atletas vulneráveis para diferentes tipos de fraturas por estresse.
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Não existe medicamento mágico, pomada, massagem, técnica revolucionária, exercício único! Esqueça isso!
Não existe receita de bolo, ou seja, cada paciente precisa de um tratamento específico para seu caso e por isso uma avaliação é fundamental!
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