A síndrome do impacto do ombro (SIO) é uma patologia cada vez mais comum em jovens e, particularmente em indivíduos esportistas devido ao ombro ser uma das articulações que mais sofre impacto na prática de esporte de membros superiores como: natação, tênis, basquete, vôlei dentre outros. Vale ressaltar que a síndrome do impacto do ombro não acomete apenas os atletas de alta performance, mas também os atletas de fim de semana.
A síndrome do impacto do ombro é uma entidade dolorosa produzida pelo atrito dos tendões dos músculos supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular do manguito rotatório e do tendão da cabeça longa do bíceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial (processo coracoide, ligamento cotacoacromial e borda ântero-inferior do acrômio).
Das lesões que mais atingem os atletas, nessa região, sem dúvida a mais frequente são as lesões do manguito rotador. Diversas são as causas relacionadas ao surgimento dessa lesão, que é associada à isquemia natural, também conhecida como “área critica” do tendão muscular do manguito rotador.
As lesões do manguito rotador se dividem em três estágios.
No estágio I ocorrem edema, hemorragia, dor no ombro, dor a movimentação e limitação da rotação interna;
Estágio II fibrose e a tendinite propriamente dita;
Estágio III, laceração do manguito rotador, rupturas do tendão bicipital e esporões ósseos. As lesões crônicas do manguito rotador constituem a causa mais frequente de sintomas dolorosos localizados no ombro.
Os profissionais da área de saúde utilizam o termo “ombro dolorido” para denominar as dores específicas da cintura escapular. Dentre as causas mais conhecidas estão: síndrome do impacto do ombro, capsulite adesiva (ombro congelado) e a esteroartrite glenoumeral e acromioclavicular.
Os fatores que levam à tendinite do manguito rotador são ouveruse, lassidão e instabilidade articular e impacto subacromial”.
A escolha por este tema justifica-se pelos inúmeros estudos que vem sendo desenvolvidos nesta área, os quais apontam para a importância do diagnóstico conciso das entidades responsáveis pela síndrome do impacto do ombro indispensável para a obtenção de resultados positivos no tratamento.
SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
A síndrome do impacto é a mais frequente, sendo apenas suplantada, do ponto de vista epidemiológico pelas cefaleias de modo geral e pelas dores na coluna. Nos Estados Unidos, no ano de 2000, o custo direto para o tratamento da síndrome do impacto do ombro foi de 7 bilhões de dólares.
Estudos realizados por Castro (2009) apontam que “nos 23 anos de atividade da Clínica Dor, foram avaliados, diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores das mais diferentes síndromes dolorosas, sendo que entre eles 268 pacientes eram portadores da síndrome do impacto do ombro, em seus diferentes estágios”.
1. Diagnóstico O diagnóstico da síndrome do impacto do ombro é baseado na tríade: anamnese, exame físico e exames de imagens.
1.1 Anamnese
Ao relatar dor no ombro, o paciente, geralmente, se queixa que a dor se propaga para o trapézio superior e para a face latero-externa do braço homólogo, sendo esta contínua ou intermitente e diária, prevalecendo durante a noite. A dor é desencadeada ou acentuada pelas atividades da vida cotidiana como movimentar os membros superiores para pentear os cabelos, vestir ou tirar blusas, camisas ou casacos e escovar os dentes, uma vez que todas essas atividades fazem movimentos de abdução e rotação, interna e externa do braço. 1.2 Exame físico
Esse exame caracteriza-se pela palpação do ombro e tendão da cabeça longa do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulco intertubercular do úmero e também do RX simples, o qual apresenta a “incidência de antero-posterior em rotação interna e externa axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior do acrômio). O exame físico é importante para o diagnostico, são realizados testes como:
Teste de Jobe
Teste do impacto de Neer
Teste de Neer-Hawkins
Teste do bíceps (speed)
Teste de Yocum
Teste de queda do braço
Teste de Yergason
Teste de Ludington
Teste de Apley:
Teste de Relocação
Teste do Sulco
1.3 Exames complementares Os exames complementares, radiológicos, auxiliam no quando tiradas em várias posições, pois cada uma tem a finalidade de investigar um determinado aspecto o grau de retração, degeneração muscular dentre outras lesões que podem ser associadas.
A radiografia é solicitada inicialmente por apresentar informações importantes sobre alterações ósseas, como artrose glenoumeral, esporão acromial e ascensão da cabeça do úmero em relação à glenóide. As radiografia em antero-posterior (AP), analisa-se o achatamento, esclerose e/ou cistos subacromiais no nível da grande tuberosidade. Em AP com 30º caudal, percebe-se com clareza a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No contorno da escápula com 10º-15º analisa-se o formato do acrômio, certifica-se da presença do esporão acromial. Na articulação acrômio-clavicular, local de presença da dor na osteoartrose e esporões inferiores, observa-se a incidência de Zanca (AP com 10ºcefálico).
Na ultrassonografia é um exame, que por não ser invasivo apresenta as lesões de forma incompleta, podendo ser mais sensível quando executado por um radiologista experiente.
A ressonância nuclear magnética é o melhor procedimento de diagnóstico por imagem para avaliar as lesões do manguito rotador, pois apresenta informações objetivas sobre as condições dos tendões, na fase inflamatória ou na protrusão, indicando com precisão a extensão da retração e as condições dos músculos a serem reparados. O exame pode ser realizado com ou sem contraste.
A artrografia é um procedimento invasivo que visualiza as lesões totais e parciais do manguito rotador, a qual vem sendo substituída tecnologias mais avançadas como, por exemplo, a ecografia.
2 ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA
2.1 Cinesioterapia A escolha do recurso terapêutico ocorrerá de acordo com o diagnóstico, isto é, a causa da disfunção e as alterações fisiológicas. Os recursos terapêuticos da fisioterapia aliviam os sintomas e/ou etiológicas da síndrome do impacto do ombro, tendo em vista o restabelecimento da função do ombro.
A cinesioterapia é o principal recurso indicado a todas as patologias do ombro doloroso e na sua reabilitação. Esta é uma importante ferramenta fisioterapêutica, utilizada, principalmente, nas disfunções musculoesqueléticas que ajuda a reduzir as limitações funcionais e a incapacidade, além de reduzir o progresso patológico e a prevenir a ocorrência secundaria e de recidivas. Neste recurso, o paciente torna-se participante do tratamento, promovendo sua independência funcional.
2.2 Mobilização articular A mobilização articular é uma das técnicas manuais mais usadas pelo profissional de fisioterapia para cuidar da dor e disfunções articulares dos ombros, dando maior amplitude aos movimentos. Pode ocorrer uma alteração na mecânica articular devido a dor e defesa muscular, efusão articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou ainda devido a desalinhamento ou subluxação das superfícies ósseas.
A mobilização articular é definida como uma “técnica passiva de fisioterapia manual que pode ser empregada em articulações e tecidos moles, aplicando velocidades e amplitudes variadas, utilizando com fins fisioterapêutico, movimentos fisiológicos ou acessórios”. A velocidade e amplitude podem ser alteradas de acordo com a força, isto é, pode ser aplicada desde uma força de pequena amplitude a uma de alta velocidade ou uma de grande amplitude a uma velocidade lenta.
Esta técnica incita a atividade biológica fazendo com que o fluido sinovial se movimentar, transportando os nutrientes para a cartilagem articular avascular das superfícies articulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A imobilização das articulações começa a ser imposta logo após a atrofia da cartilagem articular. Segundo Bienfait (2000) “com a imobilização ocorre proliferação fibroadiposa, causando aderências intra-articulares, assim como alterações bioquímicas no tendão, no ligamento e no tecido da cápsula articular, ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos”.
A mobilidade articular é empregada quando há dor nas articulações, defesa muscular mecânica e espasmo muscular, estimulando por meio de movimentos oscilatórios e de pequena amplitude as decorrências neurofisiológicas, que são utilizadas para incitar os mecanoceptores, podendo, em alguns casos, dificultar a transferência de estímulos nociceptivos da medula espinhal ou do tronco encefálico. Esta técnica estimula também as decorrências mecânicas por meio do afastamento ou deslizamento de pequena amplitude da articulação, originando no movimento do fluido sinovial, que conduz os nutrientes as amostras avasculares da cartilagem articular, com métodos suaves de mobilização, os quais ajudam a manter a troca de nutrientes evitando os efeitos doloridos e imobilidade degenerativa, isto é, quando uma articulação está edematosa ou dolorida, evitando a movimentação.
Maitland classifica sua técnica de intervenção fisioterapêutica na reabilitação funcional do ombro em cinco formas devido aos diferentes tipos de aplicação e efeitos fisiológicos:
Grau I: caracteriza-se por micromovimentos no início da amplitude de movimento, havendo entrada de informações neurológicas por meio de mecano-receptores, acionando as comportas medulares, como efeito fisiológico.
Grau II: movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim além de acionar as comportas medulares, há um estimulo do retorno venoso e linfático.
Grau III: movimentos por toda a amplitude, causando os mesmos efeitos do grau II e ocasionando estresse nos tecidos encurtados por aderências.
Grau IV, micromovimentos no final da amplitude que geram estresse no tecido capaz de movimentar discretamente tecidos fibróticos. Sendo essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares.
Grau V: trata-se da manipulação articular, apresentando pequenos movimentos de alta velocidade no meio da amplitude, promovendo a quebra de aderências, ativando os órgãos tendinosos de Golgi, podendo ocorrer uma alteração drástica nas condições dos tecidos que envolvem a articulação.
Nos graus II e III, a mobilização articular tem por objetivo promover uma redução na proliferação de tecido fibrótico através do direcionamento do processo de remodelamento tecidual, acarretando uma redução no desenvolvimento de pontes cruzadas de colágeno e de aderências do tendão aos tecidos que o envolvem. Outra influencia está relacionada à dinâmica dos fluidos, que auxiliam na redução do acúmulo de subprodutos da inflamação, modulando, assim, o processo de dor. 2.3 Proposta de tratamento fisioterapêutico
2.3.1 Objetivos da Fisioterapia
Na síndrome do impacto do ombro, a fisioterapia tem como objetivo diminuir o quadro álgico, o quadro inflamatório, restaurar o espaço subacromial sua integridade fisiológica, devolver força aos músculos comprometidos, reintegrar o paciente as atividades cotidianas.
A proposta de tratamento fisioterapêutico é dividida em duas fases, na fase aguda a intervenção fisioterapêutica tem o objetivo de proteger o local lesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuir a dor e a inflamação, retardar a atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição de movimentos, a manutenção do condicionamento cardiovascular e independência com o programa de exercícios domiciliar. Na fase funcional, o tratamento, tem como objetivo alcançar o movimento sem dor, recompor a força, ampliar o controle neuromuscular.
2.3.2 Estratégias de intervenção
A intervenção fisioterapêutica com cinesioterapia pode ser iniciada tanto nos casos agudos ou crônicos, para aliviar a dor. Quando a dor se manifesta clinicamente, o processo inflamatório já está instalado, aumentando o volume das estruturas subacromiais que alteram na fricção dessas estruturas contra o arco coracoacromial, resultando na ampliação do processo inflamatório e da dor. Segundo Brito (2009) “com o aumento do quadro álgico o paciente poderá deixar de usar o ombro em muitos dos movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetará na biomecânica fisiológica do ombro”.
Esse desuso dos músculos rotadores faz com que eles sejam os mais prejudicados, levando a uma superiorização da cabeça do úmero. Todavia, para reduzir o quadro inflamatório e a dor, é preciso descomprimir o espaço subacromial. Para tanto, é necessário iniciar um programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, o subescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente esteja incapacitado de realizar os movimentos, é recomendado iniciar com exercícios isometricamente.
Filho explica que esquematizou um plano de tratamento fisioterapêutico, que se inicia com:
Cinesioterapia ativa dos rotadores Internos e Externos;
Distensão capsular com inferiorização passiva da cabeça do úmero, descomprimindo o espaço subacromial;
Alongamento do supra-espinhoso;
Exercícios de Coodman, também para descompressão subacromial;
Crioterapia;
Medidas eletroterápicas antiinflamatórias: ultrassom, iontoforese,
Adverte-se para os exercícios que necessitam transpor o ombro acima da cabeça e, também atividades que possam impactar o subacromial e a dor. Vale ressaltar que após o alívio da dor e a restauração do arco de movimento é necessário o fortalecimento de toda musculatura da cintura escapular. Deve-se utilizar alavancas curtas de braço inicialmente nos exercícios, diminuindo o torque no ombro, que é obtido flexionando o braço ou realizando os exercícios perto do corpo.
Na teoria de Jobe e Pink a ordem de fortalecimento na reabilitação é importante, defendendo o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos pivôs escapulares (trapézio, elevador da escapula, serratil anterior e rombóides) devido ao papel que desempenham na estabilidade. Dutton sugere para a fase aguda as seguintes intervenções fisioterapêuticas:
Conclui-se que a síndrome do impacto do ombro é uma patologia que se não houver tratamento apropriado pode levar o atleta a lesões maiores devido à ruptura do tendão. Esta patologia tem maior prevalência em indivíduos que tem o acrômio tipo II e em atletas de membros superiores, por utilizarem o ombro acima da cabeça de forma excessiva.
No decorrer do estudo observou-se que a fisioterapia tem como principal papel a reabilitação dos pacientes acometidos por síndrome do impacto, auxiliando no tratamento com mobilizações das articulações e cinesioterapia, as quais ajudam para uma melhor recuperação e restauração da força e do equilíbrio muscular necessário para que os pacientes possam retomar as suas funcionalidades cotidianas, além de evitar que o paciente seja submetido a intervenções cirúrgicas.